치과에서 신경치료를 받아본 사람이라면 "어금니는 신경치료가 어렵다"는 이야기를 한 번쯤 들어봤을 것입니다. 특히 위쪽 어금니인 상악 대구치는 치아의 뿌리가 여러 개로 나뉘어 있고, 각각의 뿌리 안에 여러 개의 근관이 존재할 수 있기 때문에 치료 과정이 상대적으로 복잡합니다.
그중에서도 치과의사들이 상악 대구치의 신경치료에서 중요하게 생각하는 구조가 바로 제2근심협측 근관, 즉 MB2 근관입니다.
겉으로 보기에는 하나의 뿌리(근심-협측 치근)처럼 보이더라도 실제로는 그 안에 두 개의 근관이 존재할 수 있습니다. 2017년 IEJ에 발표된 J Parker 등의 전향적 임상 연구에서는 상악 제1대구치의 90%와 상악 제2대 구치의 73%에서 MB2 근관이 발견되었다고 보고되기도 했습니다. 이러한 높은 발견율을 고려할 때, MB2는 상악 대구치의 근관치료에서 반드시 고려해야 할 중요한 해부학적 구조물입니다. 이 근관은 신경치료 중 발견하지 못하거나, 휘어있는 경우(Curved canal)가 많아 근관 끝까지 치료하는 것이 어려워 치료 후에도 이로 인한 염증이 생길 가능성이 있기 때문에 상악 대구치의 근관치료에서는 MB2의 존재 여부를 확인하고 적절하게 처치하는 것이 중요합니다.
한국인의 상악 제1대구치에서는 MB2가 얼마나 흔할까?
한국인을 대상으로 CBCT 영상을 분석한 연구(LEE Jin-hee 등)에서는 상악 대구치의 근관 형태에 대해 흥미로운 결과가 보고되었습니다. 한국인 환자의 상악 제1대구치 458개와 상악 제2대구치 467개를 분석한 연구에서, 근심협측 치근에 2개의 근관이 존재하는 비율은 상악 제1대구치에서 71.8%, 상악 제2대구치에서 42.2%로 나타났습니다.
쉽게 말하면 한국인의 상악 제1대구치에서는 상당수의 치아에서 MB2 근관이 존재할 수 있다는 의미입니다. 상악 제2대구치에서도 약 42%에서 두 개의 근관을 가진 근심협측 치근이 관찰되었습니다. 따라서 제1대구치뿐만 아니라 제2대구치에서도 MB2의 가능성을 염두에 둘 필요가 있습니다.
MB2가 있다고 해서 항상 끝까지 별도의 근관으로 존재하는 것은 아니다
여기서 한 가지 중요한 점이 있습니다.
MB2가 존재한다고 해서 MB1과 MB2가 치아 끝까지 완전히 분리되어 있는 것은 아닙니다. 두 근관이 중간에 합쳐지는 경우도 있기 때문입니다.
연구에서는 근관의 형태를 Weine 분류를 이용하여 분석했는데, 상악 제1대구치에서 두 개의 근관이 존재하는 근심협측 치근에는 Weine type III와 type II가 가장 흔한 형태로 나타났습니다.
근관 형태를 단순하게 이해하면 다음과 같습니다.
Weine Type II
두 개의 근관이 입구에서 시작하지만 치근단 부위에서 하나의 근관으로 합쳐지는 형태입니다.
즉, 처음에는 MB1과 MB2가 각각 존재하지만 내려가면서 하나로 합쳐질 수 있습니다.
Weine Type III
LEE Jin-hee 등의 연구에 의하면 상악 대구치에서 가장 흔하게 나타나는 형태로, 두 개의 근관이 시작되어 치근단까지 각각 독립적으로 존재하는 형태입니다.
2개의 근관과 2개의 독립된 치근단공을 가지는 Type III 형태의 높은 유병률은 전형적인 몽골로이드계의 특징으로 알려져 있으며, 버마인, 인도인, 일본인, 멕시코인 및 태국인을 대상으로 한 이전 연구 결과와 일치하였습니다. 반면, 중국인과 백인의 상악 제1대구치에서 2개의 근관을 가진 근심협측(MB) 치근의 경우, 대부분의 MB2 근관이 주 근관과 합쳐져 하나의 치근단공으로 나가는 Type II 형태가 가장 흔하게 관찰되었고, 이러한 근관 형태의 차이는 인종이 상악 제1대구치의 치근관 해부학적 구조에 영향을 미친다는 것을 보여줍니다.
제1대구치의 근관 형태와는 달리, 상악 제2대구치의 2개 근관을 가진 MB 치근에서는 Type II가 가장 흔한 형태였고, 흥미롭게도 여러 연구에서는 제2대구치의 2개 근관을 가진 MB 치근에서 Type III 근관 형태의 발생률이 제1대구치보다 낮다고 보고하기도 하였습니다.
나이가 들수록 MB2를 찾기 어려워지는 이유
또 하나 흥미로운 결과는 연령이 증가할수록 MB2 근관의 발견 빈도가 감소했다는 점입니다.
이러한 이유로 환자의 나이가 어리면 MB2를 꼭 찾아야 불편함 없이 치아를 사용할 가능성이 높습니다.
연구에서는 상악 제1대구치와 제2대구치 모두에서 연령과 MB2 근관의 빈도 사이에 통계적으로 유의한 차이가 관찰되었습니다.
치아는 시간이 지나면서 지속적으로 상아질을 형성합니다. 특히 근관 내부에 상아질이 계속 침착되면서 근관의 공간이 점점 좁아질 수 있습니다. 이러한 변화가 진행되면 원래 존재하던 작은 근관이 매우 좁아지거나 석회화되어 영상이나 임상적인 탐색 과정에서 발견하기 어려워질 수 있습니다.
따라서 나이가 많은 환자에서 MB2의 발견 빈도가 낮게 나타나는 것은 MB2가 실제로 존재하지 않아서라기보다 근관의 석회화나 협착으로 인해 발견하기 어려워진 결과가 일부 포함되어 있을 가능성을 생각할 수 있습니다.
같은 사람의 좌우 치아는 비슷한 형태를 가질까?
연구에서는 MB 치근의 양측 대칭성도 조사했습니다.
상악 제1대구치에서는 약 73.4%, 상악 제2대구치에서는 약 52%에서 좌우 MB2 근관이 대칭적으로 존재함이 확인되었습니다.
이러한 결과는 임상적으로도 참고할 만합니다.
예를 들어 한쪽 상악 대구치에서 MB2가 발견되었다면 반대편 동일 치아에서도 비슷한 근관 형태가 존재할 가능성을 고려할 수 있습니다.
물론 좌우 치아의 해부학적 형태가 항상 동일한 것은 아니기 때문에 이를 절대적인 기준으로 사용할 수는 없습니다.
한국인의 상악 대구치에는 또 어떤 특징이 있을까?
또 다른 한국인 대상 CBCT 연구(KIM Yemi)에서는 상악 제1대구치와 제2대구치의 전체적인 치근 및 근관 형태를 조사했습니다.
상악 제1대구치에서는 3개의 치근을 가진 형태가 대부분이었지만, 드물게 단일 치근이나 특이한 치근 형태도 관찰되었습니다.
상악 제1대구치의 3개 치근을 분석한 결과, 근심협측 치근에서 추가 근관이 발견된 비율은 63.59%였습니다. 반면 원심협측 치근에서 추가 근관이 발견된 비율은 1.25%로 상대적으로 낮았습니다.
상악 제2대구치에서도 근심협측 치근의 추가 근관이 가장 흔하게 나타났으며, 그 비율은 34.39%였습니다.
한편, MB 치근의 양측 대칭성(bilateral symmetry)은 제1대구치에서 88.10%, 제2대구치에서 82.07%로 나타났습니다.
이 결과를 보면 상악 대구치에서 추가 근관을 찾을 때 특히 근심협측 치근을 주의 깊게 살펴볼 필요가 있다는 것을 알 수 있습니다.
MB2를 처치하는 방법과 중요성
- 다른 근관의 입구를 먼저 찾고, MB2 입구를 마지막에 찾기
- MB와 P 입구를 연결한 선에서 MB와 근접한 근심 위치에 있을 가능성이 높음
- DB-P을 연결한 선과 MB-MB2를 연결한 선은 평행할 가능성이 높음
- MB2 입구를 가로막는 dentin shelf를 수평적으로 제거(ultrasonic 장비, endo Z bur)
- 필요시, MB2 입구 예상 위치의 floor를 low speed handpiece를 이용해 조심스럽게 수직적 삭제
- 만곡된 근관을 처치하기 위해서는 근관 상부를 충분히 넓히고, 얇은 hand file을 이용하거나 유연한 기구로 접근할 필요가 있음
근관치료의 기본적인 목표 중 하나는 감염되었거나 염증이 발생한 근관 내부를 적절하게 찾아 세척하고 소독한 뒤 밀폐하는 것입니다. 따라서 존재하는 근관을 찾지 못하고 치료하지 못한다면 치료 후에도 해당 부위에 세균이 남아 있을 가능성이 있습니다.
특히 상악 대구치에서는 MB2가 비교적 흔하게 존재하기 때문에 근관치료를 시행할 때 이를 고려하는 것이 중요합니다.
다만 MB2는 매우 작거나 석회화되어 있을 수 있고, MB1과 복잡하게 연결되어 있을 수도 있습니다. 따라서 무리하게 근관을 찾는 과정에서 치아 구조를 과도하게 삭제하거나 천공 등의 문제가 발생하지 않도록 주의해야 합니다.
마무리
위에 언급한 한국인을 대상으로 한 CBCT 연구들에서 상악 제1대구치의 근심협측 치근에서 두 개의 근관이 관찰되는 비율이 약 64~72%였으며, 상악 제2대구치에서도 약 34~42%로 나타났습니다.
특히 MB2는 항상 독립적인 근관으로 존재하는 것이 아니라 중간에 다른 근관과 합쳐질 수 있기 때문에 근관 형태를 파악하는 것이 중요합니다.
또한 연령이 증가할수록 근관의 석회화와 협착 등으로 인해 MB2를 발견하기 어려워질 수 있습니다.
결국 상악 대구치의 신경치료에서는 치아마다 근관의 형태가 다를 수 있다는 점을 이해하고, 필요한 경우 확대 장비와 적절한 영상 검사를 활용하여 숨겨진 근관을 확인하는 과정이 중요합니다.
참고문헌
1) PARKER, J., et al. CBCT uses in clinical endodontics: the effect of CBCT on the ability to locate MB 2 canals in maxillary molars. International endodontic journal, 2017, 50.12: 1109-1115.
2) LEE, Jin-Hee, et al. Mesiobuccal root canal anatomy of Korean maxillary first and second molars by cone-beam computed tomography. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 2011, 111.6: 785-791.
3) KIM, Yemi; LEE, Seung-Jong; WOO, Jein. Morphology of maxillary first and second molars analyzed by cone-beam computed tomography in a Korean population: variations in the number of roots and canals and the incidence of fusion. Journal of Endodontics, 2012, 38.8: 1063-1068.